Chỉ định đặt chốt ở những răng đã điều trị nội nha

1. CHỈ ĐỊNH ĐẶT CHỐT Ở CÁC RĂNG ĐÃ CHỮA NỘI NHA
Chốt đã được sử dụng cách đây hơn 100 năm nhằm giữ lại thân răng tự nhiên. Trong thế kỷ này, với sự phát triển của nội nha, ngày càng có nhiều răng, thường được coi là không thể phục hồi, được điều trị nội nha và phục hồi chức năng. Chốt là giai đoạn quan trọng trước khi phục hồi các răng đã được điều trị nội nha. Tuy nhiên, trong những năm gần đây có nhiều vấn đề trong quan niệm đặt chốt và tái tạo cùi giả - một thủ thuật đã có lúc được xem là đỉnh cao trong điều trị để tái tạo các răng đã điều trị nội nha. Nhiều nha sĩ tin rằng chốt có thể giúp tăng cường sự vững chắc của răng và giúp phục hồi sau này bền vững hơn, đến nỗi khuyên nên dùng chốt cùng lúc với miếng trám để giúp răng chắc hơn. Một số khác lại nghĩ rằng việc đặt chốt có thể làm yếu chân răng do lấy bớt cấu trúc mô răng và chuyển những lực có hại tới chân răng dẫn đến sự phá hủy mô răng. Họ đề nghị không nên dùng chốt. Do vẫn tồn tại những tranh cãi và nhầm lẫn, nhiều nha sĩ quyết định dựa trên kinh nghiệm lâm sàng của mình hơn là theo một hướng dẫn chuyên biệt nào. Mục tiêu của bài báo này là tổng quan y văn trong nhiều thập kỷ qua về chủ đề này và cố gắng tổng kết những tiêu chuẩn hay hướng dẫn, được sử dụng để xác định khi nào và ở đâu có chỉ định cho việc đặt chốt và làm sao để chọn được một chốt hoàn hảo.

2. NHỮNG THAY ĐỔI CỦA RĂNG SAU KHI ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Điều trị với chốt được xem là một thủ thuật tiền phục hồi cơ bản và làm nền tảng cho nhiều kế hoạch điều trị phục hồi. Có những yếu tố căn bản cần phải được xem xét trước khi thực hiện việc phục hồi bằng chốt. Một trong những yếu tố cần thiết nhất đầu tiên là phức hợp chân răng-ngà răng đã điều trị nội nha sẽ khác với răng còn sống. Ngà sống chủ yếu là mô calci với đặc trưng khuôn calci có thành phần hữu cơ, vô cơ và nước. Cái gì sẽ xảy ra với mối quan hệ này một khi mô tủy mất đi và thay đổi trong mối quan hệ này có ảnh hưởng đến cấu trúc ngà không?
Hóa lý học ngà răng cho thấy không những ngà chân răng có độ ẩm ít hơn ngà thân răng và độ ẩm này sẽ còn giảm đi do quá trình chữa nội nha. Hơi ẩm mất đi không thể hồi phục lại được và làm tăng tính dòn của ngà răng.
Răng đã điều trị nội nha có những thay đổi trong cấu trúc ảnh hưởng đến các đặc tính của ngà như sức bền và độ cứng. Tỉ lệ ảnh hưởng tùy thuộc vào khía cạnh kỹ thuật như đặc điểm lối vào buồng tủy, lượng ngà chân răng bị lấy đi trong quá trình làm sạch, tạo hình ống tủy và bản chất của phương pháp phục hồi. Những thay đổi vừa nêu có thể làm thay đổi tính chất sinh-cơ học, ảnh hưởng tới khả năng răng đã nội nha bị biến dạng dưới lực nhai và tăng khả năng gãy.
Mất mô tủy sống dẫn đến sự giảm đáng kể phản ứng tiếp nhận cảm giác của răng đã điều trị nội nha và tương tự, tăng sự nhạy cảm với những lực sinh-cơ học. Nói cách khác, phản xạ thần kinh bình thường để bảo vệ cấu trúc khỏi lực nhai có hại có thể bị ảnh hưởng.

3. NHỮNG ĐẶC TÍNH GIẢI PHẪU ẢNH HƯỞNG TỚI VIỆC ĐẶT CHỐT
Như đã nói, tình trạng còn lại của răng đã điều trị nội nha tất yếu sẽ dẫn đến nguy cơ. Yếu tố rất căn bản làm tăng nguy cơ này cần được xem xét liên quan đến răng sẽ đặt chốt và tái tạo cùi giả. Cần xem xét các yếu tố về giải phẫu học như:
- Đường kính chân răng, đặc biệt là sự khác biệt giữa kích thước ngoài-trong và gần-xa.
- Độ lõm ở mặt tiếp cận của chân răng và/hoặc thủng.
- Sự chia ống tủy chân răng.
- Độ cong chân răng.
- Nhiều ống tủy.
- Góc giữa thân và chân răng.
Nguy cơ liên hệ với giải phẫu chân răng là khả năng dẫn tới chân răng mỏng, thủng và gãy. Độ dày lớp ngà xung quanh chốt 1.5 mm là một giới hạn an toàn. Điều này đặc biệt có ý nghĩa ở một phần ba chóp của chân răng đối với một chốt có các mặt song song với nhau, với độ dày cấu trúc răng thích hợp ở đường nối men-xê măng đến một độ dày tới hạn khi cách chóp 4 mm. Tỉ lệ nguy cơ cao khi đặt chốt ở răng cối nhỏ hàm trên, chân ngoài của răng cối lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới và răng cối lớn hàm dưới.

4. NHỮNG CÂU HỎI THƯỜNG GẶP ĐỐI VỚI VIỆC ĐẶT CHỐT CHO MỘT RĂNG ĐÃ ĐƯỢC CHỮA NỘI NHA
Một trong những câu hỏi thường gặp nhất đối với việc đặt chốt là liệu chốt có tăng cường sự bền chắc cho răng đã điều trị nội nha không? Câu hỏi khác liên quan nhiều với vấn đề này là mục đích chính của việc đặt chốt là gì? Nhiều nghiên cứu đã cố gắng trả lời những câu hỏi này. Lovdahl và Nicholls báo cáo, răng cửa giữa hàm trên đã điều trị nội nha bền vững khi thân răng tự nhiên còn nguyên vẹn ngoại trừ lối vào tủy, hơn là khi được phục hồi với một chốt và cùi đúc. Lu thấy rằng chốt đặt trong răng cửa giữa hàm trên đã chữa nội nha còn nguyên vẹn không làm tăng khả năng chống đỡ với lực làm gãy cũng như với vị trí và góc độ của đường gãy. Guzy và Nicholls xác định không có sự tăng cường đáng kể nhờ gắn chốt với xi măng vào một răng đã điều trị nội nha còn nguyên ngoại trừ lối vào tủy. Leary và cộng sự thấy rằng không có sự khác biệt đáng kể về sự bền vững giữa răng có hay không có chốt. Trope và cộng sự xác định việc chuẩn bị một khoảng đặt chốt làm yếu răng đã điều trị nội nha khi so sánh với răng đã chữa nội nha chỉ có lối vào tủy mà không tạo khoảng đặt chốt. Kantor và Pines nhận xét khi gắn xi măng một trụ bằng thép không rỉ vào khoảng đặt chốt của một răng chuẩn bị thực hiện mão toàn bộ, làm tăng khả năng đề kháng với lực gãy, khi so sánh với răng chỉ sửa soạn cho mão mà không đặt chốt. Dùng phân tích ứng suất photoelastic, Hunter và cộng sự nhận thấy loại bỏ cấu trúc răng bên trong, khi điều trị nội nha, dẫn đến tăng tỷ lệ ứng suất. Họ cũng xác định rằng việc làm rộng ống tủy tối thiểu để đặt chốt về căn bản không làm yếu răng. Tuy nhiên nếu chân răng đã bị rộng quá nhiều, chốt sẽ tăng cường đáng kể sức bền của răng. Dùng phân tích yếu tố có hạn 2 chiều (two-dimensional finite element analysis) nghiên cứu hiệu quả của chốt trên ứng suất ngà của răng chết tủy. Khi lực tác động dọc theo trục dài của răng, chốt làm giảm ứng suất ngà răng tối đa là 20%. Tuy nhiên chỉ giảm 3-8% ứng suất ngà răng khi lực chấn thương nghiêng 450 so với rìa cắn răng cửa. Ko và cộng sự xác định rằng hiệu quả tăng cường của chốt trên các răng cửa đáng nghi ngờ vì chúng thường chịu tác động của những lực nghiêng.
Tất cả những nghiên cứu trên ủng hộ cho luận điểm sức bền của răng liên hệ trực tiếp với khối lượng ngà còn lại và khả năng chống lại sự gãy giảm khi khối lượng ngà giảm. Yếu tố quan trọng bao trùm trong việc bảo tồn cấu trúc răng là nếu cấu trúc thân răng còn nguyên vẹn đầy đủ sau khi tạo xoang và nội nha, chốt và cùi sẽ không cải thiện khả năng đề kháng với lực làm gãy.
Tóm lại, mục đích hàng đầu của việc đặt chốt là giữ vững cùi giả để lưu giữ phục hình sau cùng. Chốt không tăng cường răng đã điều trị nội nha và không cần thiết khi cấu trúc răng còn đáng kể sau khi điều trị. Chốt có thể giúp ngăn ngừa gãy thân răng khi cấu trúc răng còn lại rất mỏng.
Câu hỏi thứ 3 về chốt là những thất bại thường gặp của việc đặt chốt là gì? Từ tổng quan tài liệu, chúng tôi thấy rằng chỉ có một số lượng hạn chế các bài báo có những dữ kiện liên quan đến sự thất bại trong việc đặt chốt. Turner báo cáo có 100 trường hợp thất bại, 55 do lỏng chốt, 10 do gãy chân răng và 6 do gãy chốt. Bergman và cộng sự báo cáo có 96 trường hợp thất bại sau 5 năm. Sáu chốt lỏng và 2 chân răng gãy. Sorsone và Martinoff đánh giá 420 chốt và nhận thấy có 36 thất bại. Mười ba do rơi chốt, 20 do gãy răng và 3 do làm thủng. Weine và cộng sự nhận thấy 9 trường hợp thất bại trong số 138 chốt sau 10 năm. Có 3 trường hợp thất bại liên quan đến quá trình phục hồi, 2 liên quan với điều trị nội nha, 2 liên quan đến vấn đề nha chu. Hai chốt gãy và không có chốt lỏng. Hatzikyzia Kos và cộng sự báo cáo kết quả sau 3 năm của 154 chốt. Năm chốt lỏng, 5 mão lỏng, 4 chân răng gãy và 3 chân răng sâu.
Tóm lại, mặc dù có nhiều loại thất bại nhưng sự lỏng chốt và gãy răng là 2 nguyên nhân thường xảy ra nhất.

5. CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CHO VIỆC ĐẶT CHỐT
Nhiều nha sĩ quyết định phục hồi dựa trên kinh nghiệm hơn là theo một chỉ dẫn chuyên biệt. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, nha sĩ có nhiều thuận lợi do có những kỹ thuật cao trong nội nha, nha chu và phục hồi cũng như từ những chỉ dẫn. Những điều này cung cấp cách tiếp cận vấn đề đáng tin cậy hơn giúp có thể quyết định, dẫn đến kết quả phục hồi tốt hơn. Kết quả sau cùng của điều trị nội nha phụ thuộc vào việc phục hồi mão răng thích hợp và đúng lúc cho răng đã chữa nội nha. Việc lựa chọn một phương thức phục hồi tối ưu để bù trừ cho sự mất cấu trúc thân răng được xem là chìa khóa cho việc thành công trong phục hồi.
Không cần đặt chốt nếu chỉ có một phần tối thiểu thân răng mất đi (phần lối vào tủy) và răng không có miếng trám, vì sự bền vững vốn có của răng vẫn còn. Những răng như vậy nên đặt vật liệu trám trong ống tủy, gần mức xương bao gồm cả miếng trám lối vào tủy.
Răng có miếng trám nhỏ và cần làm nội nha nhưng vẫn còn hơn một nửa cấu trúc thân răng, có thể không cần đặt chốt. Một ngoại lệ cho quy tắc này là trường hợp răng hướng dẫn răng cửa hay nanh hoặc trên nhóm răng có chức năng cắn khớp quan trọng.
Khi cấu trúc thân răng bị mất phân nửa, đương nhiên là phải đặt chốt. Thông thường, cấu trúc răng còn lại có đặc tính chống lại sự xoay đối với chốt.
Khi một răng không còn cấu trúc thân răng và chỉ còn chân, cần phải có chốt. Nó cũng đòi hỏi đặc tính chống xoay. Sửa soạn thân răng phải nới rộng đến ít nhất 1.5 tới 2 mm về phía chóp để ngăn cản sự xoay của mão răng.
Những yếu tố này phải được biến đổi tùy theo vị trí của răng trên cung hàm.
* Răng trước
Chốt và cùi răng đúc được khuyến cáo sử dụng trong những trường hợp sau:
- Răng cửa bên có tổn thương hay miếng trám mặt tiếp cận.
- Răng cửa và nanh còn lại chưa được một nửa cấu trúc thân răng.
- Khi việc sửa soạn mão răng ngắn hơn khoảng 1 mm dưới nướu so với một phục hồi lý tưởng.
* Răng cối nhỏ
Giống như răng cửa trong đa số các điều kiện và phải nhận chốt cùi đúc khi chúng không còn múi hay có sự nâng đỡ múi tối thiểu.
* Răng cối lớn
- Nếu còn một hay hai vách, chỉ định dùng cùi thân-chân răng bằng amalgam, giữ bờ phục hồi tối thiểu 1 mm qua khỏi đường nối răng và cùi.
- Nếu cấu trúc thân răng còn ít hơn 2 mm và ít hơn 2 múi, chốt phải được sử dụng để tăng cường sức lưu giữ của múi amalgam. Bờ thân răng phải đặt qua ít nhất 1 mm đường nối răng-cùi răng.
- Chốt và cùi đúc thường chỉ định cho răng trước, trong khi chốt làm sẵn thường dùng với cùi amalgam ở răng sau. Chốt và cùi đúc có thể dùng cho những răng cối nhỏ, còn chốt làm sẵn và cùi amalgam dùng trong các răng cối nhỏ có kích thước lớn hơn.
- Sức bền của răng đã điều trị nội nha chủ yếu phụ thuộc vào khối ngà còn lại. Nếu răng đã điều trị nội nha và mất hơn một nửa cấu trúc thân răng, đa số nha sĩ đồng ý cần thiết phải đặt chốt và cùi trước khi phục hồi mão răng. Tính phức tạp của hình thể chân răng có thể mâu thuẫn với tiêu chuẩn không có thực là chốt được bao quanh bởi lớp ngà có độ dày ít nhất là 1.5 mm. Việc sửa soạn một khoảng trống rộng hơn cho chốt có thể làm tăng khả năng lủng hay gãy chân răng. Hơn nữa, mặc dù sự sửa soạn khoảng trống đặt chốt có thể là chống chỉ định đối với những ống tủy gần ngoài và trong bị cong của các răng cối lớn hàm dưới hay ống tủy ngoài gần ở răng cối lớn hàm trên, phương án chọn lựa cho những răng không còn cách lựa chọn nào khác vẫn còn tranh cãi.
- Răng đã điều trị nội nha phải được đánh giá trước khi bắt đầu thực hiện phục hồi sau cùng. Không thể thực hiện phục hồi này nếu răng được điều trị có:
- Trám bít chân răng kém.
+ Viêm đang hoạt động.
+ Nhạy cảm với áp lực.
- Tiết dịch.
- Lỗ dò.
- Bệnh nha chu.
- Mất nhiều cấu trúc răng lành.
Bảy yếu tố này có thể làm trì hoãn hoặc loại bỏ khả năng điều trị phục hồi sau cùng. Nếu không có những vấn đề trên, có thể bắt đầu thực hiện điều trị sau cùng. Hướng dẫn điều trị cho răng trước và răng sau hơi khác do có sự khác nhau về cấu trúc cũng như chức năng. Nói chung, đặt chốt trong răng cối nhỏ hàm trên, chân ngoài răng cối lớn hàm trên, răng cửa hàm dưới và răng cối lớn hàm dưới có tỷ lệ nguy cơ cao.

A. Đặc tính tối ưu của việc thiết kế chốt
Hệ thống chốt phải đáp ứng được đa số các nguyên tắc thiết kế căn bản dưới đây:
- Chiều dài chốt càng dài càng tốt.
- Cấu trúc chốt càng song song càng tốt.
- Kích thước chốt thích hợp với hình dạng ống tủy chân răng.
- Chốt nằm theo trục dài của chân răng ngay cả nếu phần cùi răng phải lệch đi một góc để phù hợp với thiết kế sửa soạn thân răng.
- Vát bờ ngược hoặc thực hiện theo nguyên tắc đai kim loại của phục hình sau cùng.
- Dùng những phương tiện chống xoay như rãnh, chốt, hay khóa.
- Tránh những góc nhọn có thể tạo ra những đường gãy trong chân răng khi lực xoắn xuất hiện trên răng.
- Tách riêng chốt hoặc cùi với mão.
- Tạo điểm tựa mặt nhai hay vát bờ ngược để ngăn ngừa tác động chêm và gãy chân răng khi lực nhai đặt trên răng.
- Dùng rãnh gắn xi măng để làm giảm áp lực thủy tĩnh xuất hiện trong lúc gắn.
- Chốt phải vừa vặn và gắn xi măng thụ động.
Chiều dài chốt: hiệu quả của chiều dài chốt được phản ánh trong 2 lãnh vực đáng chú ý sau: sự lưu giữ và khả năng đề kháng với lực làm gãy. Chiều dài chốt lý tưởng là mục tiêu của nhiều nghiên cứu. Goldrich khuyên chiều dài chốt phải dài tương ứng với mão răng lâm sàng được phục hồi. Kantorovicz đồng ý nhưng cho rằng nếu không thể, chốt phải nằm trong phạm vi cách 5 mm vùng chóp. Shillingluirg khuyên chốt phải để lại ít nhất 4 mm vật liệu trám bít. Perel và Muroff cho rằng chốt phải nằm ít nhất trong một nửa chiều dài chân răng.
Đường kính chốt: đường kính chốt được xác định bởi giải phẫu răng để tránh việc loại bỏ quá nhiều mô răng. Hơn nữa, việc bảo tồn cấu trúc răng là vấn đề quan trọng hàng đầu. Đa số các tác giả cho rằng đường kính chốt tăng lên có tác dụng rất ít trong việc lưu giữ chốt và làm tăng đáng kể nguy cơ.
Hình dạng và đặc tính bề mặt chốt: không phải chỉ có chiều dài và đường kính chốt là những yếu tố chính yếu được quan tâm. Trong một nghiên cứu so sánh hiệu quả giữa chiều dài, đường kính và hình dạng chốt liên quan tới sức bền căng cơ bản, Johnson và cộng sự thấy chốt răng cửa cải tiến có các mặt song song làm tăng sự lưu giữ lên 4,5 lần so với loại chốt thuôn. Sự phân bố ứng suất và lưu giữ là 2 yếu tố quan trọng trong thiết kế nội tại của chốt. Chốt thuôn có mức lưu giữ kém hơn. Việc làm khít chặt hay vặn xoắn chốt vào trong chân răng có thể tạo ra ứng suất nội cao dẫn tới gãy chân răng, phải thật thận trọng khi sử dụng.

B. Kỹ thuật sửa soạn răng
Sửa soạn răng bao gồm 2 phần: sửa soạn chân răng và sửa soạn phần thân răng.
Kỹ thuật chỉ định cho việc sửa soạn chân răng là phải lấy đi phần gutta-percha và cùng lúc giảm thiểu tối đa nguy cơ. Cho đến nay thì cây nhồi nóng là an toàn nhất. Phương pháp hóa học có thể làm tăng khả năng hở vì sự bay hơi của các chất hòa tan có thể gây sự thay đổi kích thước của gutta percha. Phương pháp cơ học thường dùng trong việc sửa soạn phần chân răng nhưng lại làm xáo trộn với mức độ nhiều hơn sự bít kín nơi chóp. Dụng cụ cắt bằng cạnh như Gates Glidden và Peeso Reamers là những biện pháp cơ học an toàn nhất. Nhiều kiểu chốt khớp với các bộ dụng cụ khoan cơ học. Điều này cho phép đưa chốt thụ động vào trong ống tủy tương ứng. Sự sửa soạn phần thân là thực hiện cùi răng với quan niệm cơ bản là bảo tồn và tăng cường cấu trúc răng còn lại. Vì vậy phải cố gắng chỉ lấy đi cấu trúc răng không được nâng đỡ có thể gãy đột ngột trước khi đặt cùi vào răng.
C. Vật liệu và kỹ thuật gắn chốt
Điều rất quan trọng cần phải biết là việc gắn chốt và cùi có 2 chức năng: lưu giữ và phân bố ứng suất. Nhiều nghiên cứu thử nghiệm sức lưu giữ của chốt với nhiều loại xi măng khác nhau. Mỗi một xi măng, composite, nhựa, glass ionomer, polycarboxylate, phosphate kẽm có ưu điểm và bất lợi riêng. Xi măng được chọn vì có những lợi điểm trong tình huống lâm sàng tương ứng. Trong nghiên cứu của mình, Nemetz và Seibly gợi ý:
- Xi măng đặc dùng cho chốt đặt thụ động và phải được trộn theo hướng dẫn của nhà sản xuất.
- Xi măng nhựa cản quang, tự cứng có độ nhớt thấp nên được dùng khi ngà răng không đều.
- Nếu ống tủy trơn láng, xi măng phosphate kẽm hay Glass Ionomer Cement là vật liệu được lựa chọn.
- Những xi măng khác có sức bền lưu giữ kém (composite, polycarboxylate) ít được lựa chọn hơn.
Tuy nhiên, một số nhà nghiên cứu khác tin rằng xi măng tự nó không phải là yếu tố quan trọng trong việc lưu giữ và phân phối ứng suất, nhưng kỹ thuật gắn xi măng có thể là yếu tố quan trọng hơn chính vật liệu đó. những điểm sau cần được nhấn mạnh khi gắn chốt:
- Đặt xi măng có kiểm soát để đạt được sự đồng nhất đối với giải phẫu chân răng và chốt. Dụng cụ tốt nhất dường như là lentulo.
- Ong tủy phải được khô hoàn toàn trước khi gắn.
- Không cần đặt xi măng trực tiếp lên chốt.
- Hơn nữa, kiểu chốt phải có kênh thoát cho xi măng để loại trừ áp lực thủy tĩnh nhằm làm giảm thiểu sự biến dạng của chân răng và nguy cơ gãy răng khi gắn xi măng.
Việc phục hồi răng đã điều trị nội nha vẫn là một trong những vấn đề nan giải đối với các nha sĩ. Quá trình quyết định đơn giản và có hệ thống, cần thiết phải dựa trên những cơ sở và kỹ thuật đã được chấp nhận rộng rãi để kết quả phục hồi có cơ hội thành công tối đa.